D.F. Gazielly*, P. Gleyze, C. Montagnon, E. Ollagnier, T. Thomas

Introduction

Les ruptures distales du sus-épineux, dont la taille est inférieure à deux centimètres, représentent les lésions les plus simples dans le cadre des ruptures transfixiantes de la coiffe des rotateurs�› et les plus faciles à réparer parce qu’elles sont strictement limitées à l’extrémité d’un seul tendon, sans extension en arrière vers le sous-épineux ni en avant vers le sous-scapulaire, et qu’elles ne sont pas rétractées et donc facilement mobilisables.

Comme l’ont fait, dans les années 1980, de nombreux chirurgiens de l’épaule nous avons opéré des patients, tous âges confondus, qui restaient gênés par une rupture distale isolée du sus-épineux, malgré une rééducation spécifique d’une durée minimale de 6 mois (1). Nous réalisions, dans ces cas, comme le préconisait Neer (2), une réparation à ciel ouvert de la rupture, associée à une acromioplastie.

Plus tard, en 1985, Ellman a ouvert la voie de l’acromioplastie antérieu�hre sous contrôle arthroscopique (3). Nous avons utilisé cette technique d’acromioplastie arthroscopique, au début des années 1990, de façon isolée, chez des patients âgés de plus de 65 ans, qui présentaient une rupture distale du sus-épineux associée à un acromion antérieur très agressif, et pour lesquels la chirurgie de réparation à ciel ouvert nous paraissait trop lourde. Mais les résultats fonctionnels nous ont paru inférieurs à ceux que nous avions obtenu dans les années 1980 avec les techniques de réparation à ciel ouvert (1), en particulier en ce qui concerne la récupération de la force musculaire. Bien entendu, il nous paraissait logique d’attribuer l’insuffisance de ces résultats fonctionnels au fait que nous laissions en l’état une coiffe rompue et non réparée.

Nous voulions garder le concept du "tout arthroscopique", dont les avantages sont reconnus�� chez une population de sujets âgés, souvent retraités, mais restant actifs dans la vie quotidienne et demandeurs sur le plan fonctionnel. La technique mixte du mini-open (4) ne nous séduisait pas car elle supprimait les avantages de l’arthroscopie, notamment au niveau du traumatisme musculaire. Nous nous sommes donc orientés vers une technique de réparation arthroscopique, proposée par Snyder (5), qui repose sur le principe d’une réinsertion des berges avivées de la coiffe rompue avec des sutures non résorbables passées dans des ancres Revoscrew® vissées dans le trochiter.

Nous rapportons dans ce travail préliminaire les résultats fonctionnels et anatomiques obtenus chez les 15 premiers patients d’une série consécutive de 30 patients opérés avec la même technique depuis octobre 1993. Nous précisons les indications et les contre-indications de cette technique de réparation arthroscopique et ses pespectives d’avenir.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une réparation arthroscopique d’une rupture distal�0e isolée du sus-épineux avec ancrage Revoscrew® et suture non résorbable, chez 30 patients, entre octobre 1993 et octobre 1995. Dans tous les cas, il s’agissait d’une chirurgie de première intention, réalisée par le même opérateur (DFG), selon la même technique. La rééducation post-opératoire était ambulatoire et identique pour tous les patients, et prise en charge par des kinésithérapeutes spécialisés. Les critères d’inclusion pour cette étude rétrospective préliminaire étaient, outre le caractère transfixiant et distal de la rupture, et l’absence de ch�irurgie antérieure, l’existence d’un recul minimum de 12 mois ; 18 patients consécutifs répondaient aux critères d’inclusion. Cette étude porte sur les 15 patients qui ont répondu à notre convocation (83,3%). Tous les patients ont été examinés cliniquement par deux examinateurs différents de l’opérateur (T.T, E.O). Tous les patients ont eu une échographie des 2 épaules, pratiquée au moment de la révision par un médecin ayant une expérience de 10 ans de l’échographie de la coiffe non opérée et opérée (C.M) (6).

L’évaluation fonctionnelle pré et post-opératoire a été réalisée pour chaque patient en utilisant deux indices distincts : l’indice de Constant sur 100 points (7), utilisé officiellement par la Société Européenne pour la Chirurgie de l’Épaule et du Coude �(SECEC), et l’indice A.S.E.S. sur 30 points (8) proposé par American Shoulder and Elbow Surgeons. Une attention toute particulière a été faite pour la mesure de la force musculaire selon la méthode préconisée par Constant (7).

Les 15 patients répondant aux critères d’inclusion et revus pour cette étude étaient âgés en moyenne de 58,4 ans (48-74 ans). Il s’agissait de 11 femmes et 4 hommes ; 6 patients, âgés de plus de 60 ans et de moins de 70 ans, étaient retraités ; les 9 autres, âgés de plus de 48 ans, étaient en activité. On notait un antécédent traumatique dans 4 cas ; aucun des patients de cette série n’a été victime d’un accident du travail. Les 15 patients avaient tous une occupation de loisir : sport, jardinage, bricolage, pêche etc…

Tous les patient o��nt eu une période pré-opératoire de 3 mois au minimum (6) pendant laquelle il a été pratiqué une rééducation spécifique basée sur la récupération complète des amplitudes articulaires passives et actives et la musculation des abaisseurs. Cette rééducation a toujours été ambulatoire et prise en charge 3 fois par semaine par un kinésithérapeute spécialisé, et 3 fois par jour par le patient, seul, chez lui (9).

Dans le même temps, un bilan radiographique a permis de mesurer l’importance du conflit osseux antérieur sur des incidences acromiales reproductibles de face et de profil : selon la classification de Morrison et Bigliani (10), l’acromion était recourbé, de type 2, chez 9 patients (60%), et crochu, de type 3, chez 6 patients (40%). L’arthrographie à double contraste, réalisée dans le même centre de radiologie, a précisé le caractère transfixiant et distal de la rupture chez tous les patients (fig.1), avec extension vers l’intervalle des rotateurs dans un cas. L’arthroscanner pré-opératoire a montré, dans t�ous les cas, l’absence de signes de dégénérescence graisseuse des muscles de la coiffe, et la position normale du long biceps dans la gouttière osseuse bicipitale dans 14 cas et sa disparition dans un cas.

Les patients ont tous été opérés pour des douleurs et une gêne fonctionnelle résistant à un traitement fonctionnel spécifique d’une durée minimale de 3 mois. La douleur nocturne, sévère et insomniante 13 fois sur 15, était un motif retrouvé chez tous les opérés. L’état fonctionnel pré-opératoire des patient ét�ait évalué avec deux scores différents : le score de Constant (7) et l’indice A.S.E.S. (8). L’indice de Constant, non pondéré, était en pré-opératoire de 58,1 points/100 (34-76 points : Ds 11) ; L’indice A.S.E.S. était de 6,5 points/30 (0-17 ; Ds 4,3).

Technique chirurgicale

Les 15 patients de cette série ont été opérés par le même opérateur avec la même technique chirurgicale décrite par Snyder (5).

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, le patient étant installé en décubitus latéral. Le liquide d’irrigation est du sérum physiologique adrénaliné, sans Glycocolle, dont le débit et la pression sont contrôlés par une pompe. L’arthroscopie gléno-humérale est systématique et a pour buts, d’une part de confirmer le caractère transfixiant de la rupture, son�� siège et sa taille, et, d’autre part, d’apprécier l’aspect du long biceps dans sa portion intra-articulaire. Il s’agissait, dans cette série, d’une rupture isolée du sus-épineux dans 14 cas, avec extension vers l’intervalle des rotateurs dans 1 cas. Le long biceps était normal (11), dégénératif (3), ou avait disparu (1).

Pour le temps bursoscopique, nous utilisons, pour l’optique, une voie d’abord postéro-externe différente de la voie postérieure utilisée pour l’arthroscopie gléno-humérale, et une voie instrumentale antéro-externe. Le ligament coraco-acromial est désinséré au bistouri électrique du rebord antéro-inférieur de l’acromion. L’acromioplastie antéro-inférieure est réalisée avec une lame d’ostéotome, suivant la technique de l’acromioplastie conve�_ntionnelle arthroscopique (A.C.A.), que nous avons décrite en 1993 (Nancy - Société Française d’Arthroscopie) (11).

Après avivement des berges de la rupture et du trochiter, un ou plusieurs Revoscrew®, porteurs d’une suture tressée non résorbable Ethibond n°1, sont mis en place à la limite du cartilage articulaire et du trochiter. Il a été mis en place, dans cette série, soit 2 Revoscrew® (40%), soit un Revoscrew® (60%). Les sutures sont passées, une par une, dans les berges du sus-épineux, en utilisant une pince modifiée de Caspari, introduite par une 4e voie, externe, et un passe-fil type shuttle relay. Chaque point en U est noué et le noeud descendu au contact de la coiffe par un pousse noeud.

Un drain aspiratif est laissé en place pendant 24 heures. �Un simple bandage, coude au corps, amovible, est porté par le patient, hospitalisé pendant 48 à 72 heures. Un bilan radiographique, comportant 2 incidences de face et de profil contrôle la réalité de la décompression osseuse acromiale et la position des Revoscrew®.

La rééducation commence dès le lendemain de l’intervention et consiste en exercices de mobilisation passive : exercices de pendulaire, flexion en décubitus dorsal, extension, rotations externe et interne en station debout. Cette rééducation passive durera 6 semaines jusqu’à récupération complète des amplitudes articulaires. La rééducation post-opératoire se déroule, dans notre expérience, sur un mode ambulatoire : le patient est pris en charge par le même kinésithérapeute qui s’est occupé du patient�_ avant l’intervention, à un rythme de trois séances par semaine du 3e au 6e mois, soit au total 60 séances en moyenne. Par ailleurs, le patient assure lui-même, chez lui, une autorééducation apprise avant l’intervention. La mobilisation active aidée commence à la 6e semaine, pour récupérer une mobilité active complète à la fin du 3e mois. La musculation des abaisseurs de la tête humérale et la proprioception sont pratiquées entre le 3e et le 6e mois post-opératoire.

Résultats

Résultats fonctionnels

Les 15 patients ont été revus par deux examinateurs différents de l’opérateur, avec un recul moyen de 17,7 mois (minimum : 12 mois, maximum : 23 mois ; Ds : 3,6).

L’indice A.S.E.S. passe de 6,5 points/30 (0-17 ; Ds : 4,3) en pré-opératoire à 29,06 points/3�0 (26-30 ; Ds : 1,3), soit une amélioration de 75%.

L’indice de Constant (IC) passe de 58,1 points/100 (34-76 ; Ds : 11) à 87,6 points/100 (79-99 ; Ds : 6,5), soit une amélioration de 30%. Les différents éléments de l’indice de Constant sont évalués. La douleur est cotée à 14,6 points/15 (12-15 ; Ds : 1,05) ; le niveau d’activité quotidienne à 19,8 points/20 (18-20 ; Ds 0,5) ; la mobilité active à 38,8 points/40 (38-40 ; Ds 1,01) et la force musculaire à 14,4 points/25 (8-25 ; Ds : 6,2). Au total, les résultats fonctionnels objectifs globaux, selon l’indice de Constant non pondéré, par rapport au côté non opéré, sont excellents (73%) ou très bons (27%), et sont excellents dans tous les cas si on se réfère à l’indice de Constant pondéré selon l’âge et le sexe (7). �úL’examen clinique comparatif retrouve une diminution de la résistance à l’élévation antérieure contrariée légèrement diminuée du côté opéré chez 2 patients. Les 15 patients sont tous très satisfaits de l’intervention. Sur les 9 sujets en activité, 4 ont repris le même travail, 3 sont en invalidité, 1 est au chômage et 1 patient est en pré-retraite.

Résultats anatomiques

Le bilan radiographique réalisé au moment de la révision met en évidence un acromion plat chez les 15 patients opérés.

Une arthrographie opaque a été réalisée, dans le même centre de radiologie, au 6e mois post-opératoire, chez 9 des 15 patients opérés et revus (60%). La coiffe reconstruite était étanche chez 8 patients (89%) (fig. 2 a et b). Il existait une fuite distale chez 1 patiente (11%).

Une échographie a été réalisée par le même opérateur (CM) avec une sonde linéaire Hitachi ou Aloka de 7,5 mHz, chez tous les patients, au moment de la révision. La coiffe est étanche chez 14 patients (93,3%). Il existe une rupture itérative di�stale sur l’échographie pratiquée au 17e mois post-opératoire chez la même patiente pour laquelle l’arthrographie montrait une fuite du produit de contracte au 6e mois post-opératoire.

Complications

Il n’est noté aucun syndrome neuro-algodystrophique post-opératoire. Aucun malade n’a été réopéré au moment de la révision. Il n’existe aucun cas de dévissage du Revoscrew ni de migration de matériel métallique.

Une patiente a présenté une complication infectieuse, guérie sans réintervention ni ablation de matéri�ÿel. L’IC non pondéré est de 80 points/100 au 18e mois post-opératoire, avec une coiffe étanche à l’examen échographique au moment de la révision.

Une patiente a présenté un enraidissement en flexion à 130°, nécessitant une mobilisation sous anesthésie générale au 3e mois post-opératoire. L’IC non pondéré est de 89 points/100 au 15e mois post-opératoire avec une coiffe étanche à l’examen échographique au moment de la révision.

Discussion

Cette série consécutive de 15 patients concerne uniquement des ruptures transfixiantes, localisées à la partie distale du sus-épineux, avec extension vers l’intervalle des rotateurs dans un cas. Le siège et l’étendue de la rupture doivent être déterminés avec précision par une imagerie pré-opératoire reproductible, afin �úde ne pas avoir la surprise de découvrir une rupture plus étendue et plus rétractée qui serait impossible à réparer avec cette technique. Nous donnons actuellement notre préférence à l’arthrotomographie qui permet de mieux objectiver les ruptures distales, selon nous, que la résonance magnétique nucléaire. Nous n’avons opéré, par cette technique, aucune rupture de rétraction intermédiaire, qui peut représenter, selon nous, les limites potentielles de la méthode.

La rééducation pré-opératoire nous paraît nécessaire pour 3 raisons (6, 9). La première est de permettre d’assouplir, dans tous les secteurs de mobilité, une articulation souvent enraidie. La récupération de la souplesse permettra de réaliser l’arthrographie dans les meilleures conditions, pour le patient et pour le radiologue. C’est la raison pour laquelle nous parlons de rééducation pré-arthrographie. La seconde raison est de permettre d’éduquer le p�atient et de lui faire apprendre, par le même kinésithérapeute qui s’occupera de lui en post-opératoire, tous les exercices de rééducation qu’il devra faire seul, chez lui, en autorééducation, 3 fois par jour. La motivation et le niveau de compréhension du patient sont ainsi testés, ce qui nous paraît important pour porter une indication chirurgicale quand on sait que la rééducation fait 50% du résultat fonctionnel final. Enfin, cette rééducation pré-arthrographie peut améliorer suffisamment le patient, à tel point que la rupture devient asymptomatique, rendant non nécessaire une réparation chirurgicale chez un patient satisfait par le résultat obtenu avec le traitement fonctionnel. La durée minimum de cette rééducation pré-opératoire est de trois mois (6).

La technique de �réparation arthroscopique des ruptures distales du sus-épineux par suture et ancrage vissé Revoscrew® peut paraître longue et complexe. L’acromioplastie conventionnelle arthroscopique (A.C.A.) permet de raccourcir le temps de décompression osseuse acromiale tout en étant très efficace, puisque l’acromion antérieur qui était soit recourbé (60%), soit crochu (40%) en pré-opératoire était parfaitement plat en post-opératoire (100%). La réparation arthroscopique d’une rupture de la coiffe demande une bonne expérience de la chirurgie arthroscopique de l’épaule et un matériel adéquat. La courbe d’apprentissage est au maximum de 10 cas. L’ancrage vissé Revoscrew® permet un ancrage solide et fiable dans l’os spongieux du massif trochitérien. A l’heure actuelle, aucun Revoscrew® n’a p�—résenté une migration, chez les 30 patients opérés avec cette technique entre octobre 1993 et octobre 1995. Par ailleurs, le Revoscrew à l’avantage, outre de ne pas provoquer un conflit mécanique comme peut le faire une agrafe métallique, de pouvoir être dévissé et revissé, pendant l’intervention, s’il y a un problème technique, tel qu’un fil de suture brisé ou emmêlé. Cette ablation de l’ancrage est impossible avec d’autres types d’ancres, ce qui représente, selon nous, un inconvénient majeur pour le patient, mais aussi l’organisme payeur auprès duquel l’implant est facturé. Le nombre d’ancres Revoscrew® est variable ; dans la majorité des cas (60%) nous avons utilisé un seul implant, et 2 implants seulement da�_ns 40% des cas. Cependant, nous pensons aujourd’hui, après une pratique de cette technique pendant 2 ans et portant sur 30 cas, qu’il est préférable d’utiliser 2 ancres, vissées à équidistance des bords latéraux de la brèche tendineuse, pour permettre une réparation isométrique de la rupture. Enfin, un autre avantage de cette technique est de pouvoir passer le fil de suture à l’endroit précis que l’on a choisi, et d’utiliser un fil tressé non résorbable (Ethibond n°1) dont la fiabilité est reconnue en chirurgie à ciel ouvert depuis de très nombreuses années.

L’évaluation fonctionnelle des résultats a été faite, dans cette série, avec deux scores différents. En effet, l’indice de Constant, coté sur 100 points, donne une gran�de part à la mobilité active (40 points) et à la force musculaire (25 points), alors que l’indice proposé par American Shoulder and Elbow Surgeons, coté sur 30 points, laisse une place plus importante aux gestes de la vie quotidienne et à la gêne douloureuse, qui font consulter le patient. Cette différence explique une progression plus importante, par rapport à l’état pré-opératoire, de l’indice A.S.E.S. (75%) que de l’indice de Constant (30%), pour lequel la récupération de la mobilité active obtenue grâce à la rééducation pré-opératoire (40 points/100) permet de partir d’un niveau plus élevé (58,1 points/100) que pour l’indice A.S.E.S. (6,5 points/30), avant l’intervention. Dans tous les cas, les résultats fonctionnels objectifs sont excellents (73%) ou très bons �(27%), et tous les patients sont très satisfaits par l’intervention.

Il est essentiel, pour un chirurgien, de savoir si la reconstruction de la coiffe qu’il a réalisé a tenu avec le temps, ou s’il s’est produit une rupture itérative (6). C’est la raison pour laquelle nous avons contrôlé le résultat anatomique obtenu, au 6e mois post-opératoire, puis au moment de la révision. Une arthrographie opaque n’a pu être réalisée que chez 9 patients sur 15 (60%) ; 6 patients ont refusé cet examen. Elle n’a mis en évidence une rupture itérative que chez une patiente, sous la forme d’une fuite minime du produit de contraste dans l’espace sous-acromial. A l’inverse, tous les patients ont accepté d’avoir une échographie au moment de la révision. En effet, cet examen à l’ava��ntage d’être indolore, non invasif, et peu coûteux. Mais la fiabilité de ces résultats est liée, nous le savons, à l’expérience de l’opérateur de l’échographie de la coiffe non opérée, mais surtout de la coiffe opérée, beaucoup plus difficile. L’opérateur qui a revu ces patients a 10 ans d’expérience en matière d’échographie d’épaule, non opérées et opérées (6). Une seule rupture itérative (6,7%) a été mise en évidence, au moment de la révision, chez la même patiente, chez laquelle l’arthrographie au 6e mois avait objectivé une fuite du produit de contraste. Il faut noter que cette patiente n’avait absolument pas respecté les consignes concernant la mise au repos fonctionnel de l’épaule opérée pendant les 3 premiers mois post-opératoires.

En ce qui concerne les indications, nous proposons actuellement cette option thérapeutique à des patients âgés de plus de 60 ans, a priori retraités, qui restent actifs dans la vie quotidienne et de loisirs, mais sans faire des travaux lourds, et qui ne sont pas satisfaits �'par le résultat fonctionnel obtenu avec la rééducation. Nous préférons traiter par réparation à ciel ouvert et renforcement type RCR® (12) les ruptures transfixiantes, distales et isolées du supraspinatus, des patients agés de moins de 60 ans, en activité, qui soumettent la coiffe réparée à des contraintes mécaniques importantes, par hyperutalisation professionnelle, surtout s’il s’agit de professions manuelles. Nous avons montré que le risque de rupture itérative d’une coiffe réparée sans renfort n’est pas négligeable chez ces patients (6).

Si� l’épaule enraidie et la rétraction de la coiffe sont pour nous des contre-indications formelles, une coiffe très amincie avec l’existence dans son épaisseur de plans de clivage sont des contre-indications relatives, nous incitant, dans ces cas, soit à faire une acromioplastie isolée, car la reconstruction isolée d’une coiffe très dégénérative nous apparaît alors peu fiable dans le temps, soit à proposer une reconstruction à ciel ouvert avec suture des plans de clivage et renforcement type RCR® (12). Enfin, l’absence de motivation du patient au niveau de la prise en charge de sa rééducation doit rendre très prudent, comme toujours en matière d’indication chirurgicale de l’épaule.

Globalement, les résultats préliminaires de cette série sont encourageants et nous incitent à continuer dans cette voie de la réparation arthroscopique des ruptures distales isolées du sus épineux par suture et ancrage Revoscrew®, to�¯ut en laissant la priorité à un traitement fonctionnel initial parfaitement supervisé et en restant rigoureux sur les mêmes critères selectifs des indications et des contre-indications de cette méthode, qui doit démontrer sa fiabilité à long terme.

BIBLIOGRAPHIE

1 - GAZIELLY D.F., RIFFAT G., ALEXANDRE C., PRADES B.

Résultats et indications de la chirurgie dans les ruptures dégénératives de la coiffe des rotateurs. A propos d’une série de 40 malades.

Rev. du rhum. 1989, 56(12) pp 823-830

2 - NEER CS II

Shoulder Reconstruction.

Philadelphia, WB Saunders, 1990 pp 41-142.

3 - ELLMAN H.

Arthroscopic sub-acromial de compression : a preliminary report.

Orthop. Trans. 1985, 9 : 49

4 - SNYDER S.J.

Rotator cuff lesions

Acute and chronic clinics in sports medicine. 1991, vol 10, n°3

5 - SNYDER S.J., HEATH DD

Arthroscopic repair of rotator cuff tears with miniature suture screw anchors and permanent mattress sutures.

Arthroscopy, 1994 ; 10 : 345

Ú

6 - GAZIELLY D.F., GLEYZE P., MONTAGNON C, BRUYERE G., PRALLET B.

Résultats fonctionnels et anatomiques après traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs

Rev. Chir. Orthop., 1995, 81, 1e partie (pp 8-16), 2e partie (pp 17-26)

7 - CONSTANT CR, MURLEY AMG

A clinical method of functional assessment of the shoulder

Clin. Orthop. 1987 ; 214 : 160-164

8 - RICHARDS Robin R Chairman

Research Committee Amercian Shoulder and Elbow Surgeons

A standardized method for the assessment of shoulder function.

J. Shoulder Elbow Surg 1994 ; 3 : 347-352

9 - GAZIELLY D.F.

La prise en charge d’une rupture de la coiffe des rotateurs. Rôle de la rééducation pré et post-opératoire

Kinésithérapie Scientifique, 1993, n°324, pp 17-42

10 - BIGLIANI L.U, MORRISON D.S. and APRIL E.W.

The morphology of the acromion and its relation ship to rotator cuff tears

Orthop. Trans, 1986 ; 10 : 228

11 - GAZIELLY D.F.

Arthroscopic Conventional Acromioplasty (A.C.A). A preliminary report.

I�_n : D.F.GAZIELLY, P. GLEYZE, T. THOMAS, Eds. THE CUFF. Elsevier International, Paris. 1997.

12 - GAZIELLY D.F, GLEYZE P. BRUYERE G. THOMAS T.

A polypropylene reinforcement device RCR® for the repair of full thickness distal supraspinatus tears. A preliminary report. In : D.F. GAZIELLY, P. GLEYZE, T. THOMAS, Eds. THE CUFF. Elsevier International, Paris, 1997.