(A PROPOS DE 86 CAS)

A.FRANK (Paris)

La reconstruction du ligament croisé antérieur par une autogreffe ostéotendineuse au tendon rotulien fixée par des vis d’interférence permet un ancrage os-os dont la qualité n’est plus à prouver.

Récemment sont apparus des matériaux biorésorbables. L'intérêt de l’utilisation de ces matériaux est évident : suppression des complications liées aux migrations intra ou extra-articulaires de vis métalliques et surtout reprise chirurgicale, en cas d'échec, beaucoup plus aisée.

Deux types de matériaux biorésorbables sont utilisés : les polymères de l'acide lactique (PLA) et les polymères de l’acide glycolique (+ triméthylène carbonate) dont la résorption est plus rapide (PGA). Les travaux expérimentaux étudiant la résistance mécanique des transplants fixés avec des vis résorbables (5,7,8) sont encourageants. Néanmoins certaines études cliniques et radiologiques (2,3,4) ont révélé l’existence de réactions granulomateuses après utilisation d’implants de ce type.

Le but de cette étude était de comparer cliniquement et radiologiquement de façon prospective 2 séries (pseudo)randomisées de ligamentoplasties au tendon rotulien dont la fixation était assurée soit par des vis en titane soit par des vis résorbables de type PGA.

Cette étude concernait 86 patients opérés entre le 1/09/94 et le 30/07/95 par le même chirurgien.

Les critères de sélection étaient stricts: patients âgés de 15 à 50 ans, absence d'antécédents sur le genou opéré, aucun geste ligamentaire associé, genou controlatéral indemne de toute lésion ligamentaire, technique identique pour tous les patients ( reconstruction du LCA sous arthroscopie utilisant un transplant os-tendon rotulien-os selon la technique dite du tunnel borgne).

44 transplants ont été fixés par une vis métallique en titane (TIT) et 42 par une vis résorbable (PGA).

Tous les patients ont été informés de leur éventuelle participation à une étude clinique (autorisée par le CCPPRB de Versailles) concernant l’utilisation de vis résorbables pour assurer la fixation du transplant. Certains ont accepté de signer le formulaire de consentement imposé pour ce type d’étude et ont bénéficié des vis résorbables type PGA (Groupe 1). D’autres ont refusé d’entrer dans cette étude et ont bénéficié de vis en titane (Groupe 2). A ce dernier groupe il faut ajouter quelques cas de transplants fixés par des vis en titane faute de vis résorbables disponibles au moment de l’intervention.

74 patients (40 TIT et 34 PGA) ont été revus cliniquement et radiologiquement avec un recul de 12 à 24 mois.

a) Groupe 1 : PGA

- Age : 25 ans (15 à 49)

- Sexe : 21 hommes, 21 femmes

- Délai entre traumatisme et intervention : 16 mois (1 à 141)

- Lésion méniscale : ménisque interne 30% - ménisque externe : 16%

- Niveau de Tegner pré-opératoire : 6,80 (5 à 10).

- Accidents de travail : 2 cas

b) Groupe 2 : TIT

- Age : 27 ans (16 à 48)

- Sexe : 24 hommes, 20 femmes

- Délai entre traumatisme et intervention : 25 mois (1 à 132)

- Lésion méniscale : ménisque interne (25%), ménisque externe (11%)

- Niveau de Tegner pré-opératoire : 7,04 (6 à 10).

- Accident de travail : 3 cas

Sur tous ces paramètres les deux groupes étaient comparables (p > 0,2).

Le protocole post-opératoire était identique pour tous les opérés: attelle amovible pendant les 15 premiers jours avec appui et extension complète immédiats.

Les patients ont été évalués cliniquement à six semaines, trois mois, six mois, un an et 2 ans en utilisant les grilles d'évaluation de LYSHOLM et TEGNER ainsi que la fiche établie par l’ I.K.D.C.. Les mesures de laxité ont été appréciées sur arthromètre KT 1000. Un bilan radiologique a été pratiqué vers le sixième mois pour évaluer la position du transplant et la largeur des tunnels osseux.

Les résultats cliniques établis selon la grille d’évaluation de l’I.K.D.C. sont résumés sur les figures 1,2,3,4,5. Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les 2 groupes. Tout au plus avons nous noté une laxité différentielle, entre genou opéré et genou sain, un peu plus importante dans le groupe PGA. La mesure différentielle à 15 kgs établie à l’aide de l’arthromètre KT 1000 était en moyenne de 1,57±1,7 dans le groupe PGA contre 0,77±1,9 dans le groupe TIT (Fig.6).

14% des patients du groupe PGA présentaient une ébauche de ressaut rotatoire contre 10% dans le groupe TIT (p=0,5). Un Lachman à 1+ était retrouvé chez 29% des patients du groupe PGA contre 16% des patients du groupe TIT. (p=0,15).

Par ailleurs le taux de genoux strictement indolores (cotation A de l’IKDC) semblait plus élevé dans le groupe PGA (40% contre 26%) mais la différence n’était pas significative (p=0,2) et contrebalancée par un taux plus élevé de genoux légèrement douloureux après effort (cotation B de l’IKDC).

Le niveau de Tegner post-opératoire était de 5,2 ± 1,7 pour le groupe TIT et 5,5 ± 1,5 pour le groupe PGA (p=0,5).

Ont été pratiqués :

- un cliché de profil en charge à 20 degrés de flexion

- un cliché de face

Ont été mesurés :

- l'indice d'Aglietti au fémur et au tibia pour juger de la position antéro-postérieure des orifices osseux fémoral et tibial (Fig 8).

- la largeur des tunnels : les tunnels n’étant pas cylindriques nous avons pris comme valeur la moyenne entre la largeur la plus faible et la plus forte.

- la divergence des tunnels.

- la divergence des vis par rapport au greffon.

- la hauteur de la rotule selon l'indice de Caton.

Fig.8: Indices de mesure des positions des orifices tibial et fémoral selon Aglietti. (Le point B sur le schéma tibial a été modifié. Nous préférons le bord postérieur au point antérieur de l’orifice tibial)

a) Indices d'Aglietti

- Indice Fémoral

Il n'y avait aucune différence entre les deux groupes avec un indice d'Aglietti à 64, 9 % ± 4 dans le groupe PGA contre 63,5 % ± 4 dans le groupe TIT (p=0,15).

- Indice Tibial

Cet indice était de 40,5 % ± 5 dans le groupe PGA et 38,2 % ± dans le groupe TIT (p=0,2).

La mesure de ces indices a eu le mérite de confirmer la fiabilité et la reproductibilité de cette technique de reconstruction du LCA dans le positionnement des tunnels osseux.

b) Largeur des tunnels (Tab.1)

La largeur des tunnels nous est apparue légèrement plus importante dans le groupe utilisant des vis résorbables que dans le groupe utilisant des vis métalliques. Cette différence n’était significative que dans les mesures des tunnels fémoraux de face (13,8 mms dans le groupe PGA contre 12 mms dans le groupe TIT).

Néanmoins nous n'avons constaté aucune réaction lytique importante. De même aucune corrélation entre la largeur des tunnels et les paramètres cliniques objectifs et subjectifs n’a été mise en évidence.

Des réactions osseuses lytiques ont été décrites après utilisation d’implants résorbables en polyglyconate (4). Notre étude clinique et radiologique n’a montré aucune différence significative entre les transplants fixés par des vis résorbables (acide polyglycollique + Triméthylène carbonate) et ceux fixés par des vis en titane. Elle vient confirmer les premiers rapports publiés dans la littérature (1, 6). La tendance que nous avons constaté de genoux légèrement plus laxes après utilisation de vis résorbables semble démentie par les études expérimentales qui révèlent la parfaite résistance mécanique des transplants fixés par des vis résorbables en acide polylactique (PLA). Néanmoins nous ne savons pas si les vis type PGA assure une fixation du transplant aussi solide que les vis type PLA.

Si nous avons observé des tunnels osseux radiologiques légèrement plus larges après utilisation des vis PGA, nous devons tempéré cette observation par le risque de surévaluation de nos mesures radiologiques en l’absence de corps radio-opaque (vis métallique) dans les tunnels.

Une étude IRM réalisée par VALLEE et coll. (9) chez 20 patients ayant bénéficié d'une reconstruction ligamentaire au tendon rotulien utilisant la même vis résorbable, a montré une excellente tolérance de la vis avec absence d'hypervascularisation autour des tunnels et une très bonne incorporation sans réaction granulomateuse.

CONCLUSIONS

Cette étude tend à prouver que l'utilisation de vis fabriquées en matériaux biorésorbables (type PGA) pour fixer un transplant os-tendon rotulien-os lors d’une reconstruction du LCA n'est pas préjudiciable à la qualité des résultats cliniques. Leurs avantages sont certes modestes (suppression des rares complications liée aux migrations de vis, interprétation plus aisée des IRM, et surtout simplification des reprises chirurgicales en cas d’échec) mais leur coût est actuellement identique à celui des vis métalliques, ce qui nous autorise à généraliser leur utilisation.

1. F.BARBER, B.ELROD, D.McGUIRE, L.PAULOS

Prelimary results of an absorbale interference screw

Arthroscopy, 1995, 11(5), 537-547

2. J.BERGSMA, W de BRUIJN, F.ROZEMA, G.BOEHRING

Late degradation tissue response to Poly(L-lactide) bone plates and screws.

Biomaterials, 1995, 16(1), 25-31

3. O.BÖSTMAN, H.PIHLAJAMÄKI, E.PARTIO, P.ROKKANEN

Clinical biocompatibility and degradation of Polylevolactide screws in the ankle.

Clin Orthop, 1995, 320, 101-109

4. O.BÖSTMAN

Osteolytic changes accompanying degradation of absorbable fracture fixation implants

J Bone Joint Surg, 1991, 73 (B), 679-683

5. L.GAYET, C.DE LAVIGNE, P.PRIES, D.BERTHEAU

Etude comparative in vitro entre les vis de Kurosaka en titane et résorbables utilisées dans les Kenneth-Jones.

Annales de la Société Française d’Arthroscopie, 1995, 5, 193-204

6. S.PLAWESKI, P.MERLOZ, P.GENIN, J.P.LANTUEJOUL, J.TONETTI, C.FAURE

Ligamentoplastie du genou selon Kenneth Jones: intérêt des vis d’interférence résorbables; évéluation par IRM.

Rev Chir Orthop, 1996, 87 (Sup II), 82-83

7. S.RUPP, P.KRAUSS, E.FRITSCH

Fixation strength of a biodegradable interference screw and a press-fit technique in A.C.L. reconstruction with a BPTB graft

Arthroscopy, 1997, 13(1), 61-65

8. P.TUOMPO, E.PARTIO, K.JUKKALA-PARTIO, T.POHJONEN, P.HELEVIRTA, P.ROKKANEN

Strength of the fixation of Patellar Tendon Bone grafts using a totally self-reinforced Poly-L-Lactide expansion plug and screw. An experimental study in bovine cadaver.

Arthroscopy, 1996, 12(4), 422-427

9. C.VALLE, R.CARLIER, O.JUDET, E. LE GUILLOU, P.BEAUFILS

Etude par IRM d’une vis d’interférence résorbable utilisée dans les plasties du LCA. Résultats préliminaires.

Rev Chir Orthop, 1996, 87 (Sup II), 82