Dominique CASALONGA - Philippe NEYRET

Centre Livet-Hôpital de la croix-Rousse

LYON

Nous présentons dans cette étude rétrospective les résultats précoces de 86 greffes isolées du ligament croisé antérieur, au moyen d’un transplant os-tendon rotulien-os, réalisées sous arthroscopie par une technique à deux incisions et un passage de la greffe de dehors en dedans.

Nous avons opéré, entre mai 91 et août 93, 165 laxités antérieures chroniques; 102 de ces patients ont eu une greffe du ligament croisé antérieur sous arthroscopie. Nous en avons revu 86 qui avaient plus d’un an de recul, le recul moyen étant de 21,4 mois.

Il s’agit d’une série homogène de patients jeunes, sportifs. La majorité a été revue cliniquement avec radiographies. 9 patients ne pouvant se déplacer ont été étudiés sur dossier avec complément de nouvelles téléphoniques.

La méthode d’analyse a comporté un examen clinique comparatif ainsi qu’un bilan radiographique standard et des clichés dynamiques en Lachman actif et appui monopodal.

Ainsi a pu être déterminée la laxité différentielle existant en pré et postopératoire après bien sûr exclusion des ruptures bilatérales.

Nous avons donc pu établir le calcul du contrôle de la translation exprimée en mm par le différentiel des différentiels pré et postopératoires et également en pourcentage par ce que nous avons appelé le gain de translation.

Le positionnement fémoral du transplant a été évalué de façon qualitative en fonction des repères radiologiques figurant sur le schéma ci-dessous ( ligne de Blummensaat et corticale postérieure du fémur.)

A : Très bon ; B: Bon ; C: Moyen ; D: Mauvais

Avant l’intervention, on notait relativement peu d’antécédents ( trois méniscectomies internes) , la grande majorité d’entre eux (95%) pratiquait avant l’accident une activité sportive régulière, et 52,9 % d’entre eux pratiquaient un sport avec pivot et contact.

Avant l’intervention, on notait que 59,8 % ne pratiquaient plus aucun sport.

Le bilan radiographique réalisé en préopératoire montrait que seul un patient présentait un remodelé du compartiment fémoro-tibial interne. La différentielle moyenne en Lachman actif était de 4,3 mm et en appui monopodal de 2,6 mm.

Le délai accident-intervention moyen était de 19 mois, avec des extrêmes de 15 mois à 15 ans.

Dans 17,4 % des cas, le ligament croisé antérieur était en cicatrisation partielle sur le ligament croisé postérieur et on notait 36 lésions méniscales internes traitées de la façon suivante : une méniscecomie interne totale, 9 méniscectomies internes partielles, 19 réinsertions méniscales et enfin 7 lésions qui n’ont reçu aucun traitement.

Les résultats subjectifs montrent 89 % de patients s’estimant satisfaits et très satisfaits, 11% décus, et aucun mécontent.

La reprise du sport s’est effectuée en moyenne au 11e mois.

68,7 % des patients ont récupéré leur niveau sportif initial. Dans le groupe des sportifs de compétition, 71,4 % d’entre-eux ont pu retourner à la compétition.

Dans 14 cas, cependant, la reprise sportive s’est accompagnée d’une baisse de niveau ou d’un changement de type de sport. Dans 11 cas, la reprise du sport ne s’est pas effectuée, le genou opéré étant incriminé dans seulement 5 cas.

Le résultat clinique montre une bonne récupération des amplitudes avec une flexion moyenne supérieure à 140°, la persistance de 3 flexums inférieurs ou égaux à 5°, 82 patients présentaient un arrêt dur ou retardé au signe de Lachmann, 61 ne montraient aucun ressaut et on notait 21 ressauts bâtards (glide) .

Nous recensons 4 échecs cliniques dans la série, liés à une rupture du transplant se manifestant par un arrêt mou et l’existence d’un ressaut. Dans chacun de ces cas, nous avons pu mettre en évidence un facteur causal identifiable tel que l’existence d’un recurvatum préopératoire, un mauvais positionnement fémoral du transplant ou encore un délai accident-intervention important, avec une laxité antérieure chronique évoluée.

L’évaluation fonctionnelle par le score IKDC montre 79% d’excellents et bons résultats c’est à dire de patients se situant dans les catégories A et B, avec une proportion plus importante de B (54,6%).

L’analyse groupe par groupe montre que c’est dans celui des signes fonctionnels (groupe 2), que l’on trouve la proportion la plus faible de patients côtés A.

Groupes IKDC

Si l’on s’intéresse à l’influence des lésions méniscales sur les résultats fonctionnels, on note que parmi les patients ayant eu une méniscectomie préopératoire, 2 sur 3 sont des mauvais résultats fonctionnels, par contre, les patients ayant eu une méniscectomie partielle lors de l’intervention sont tous classés parmi les excellents résultats.

Le résultat des sutures est plus mitigé, avec 58 % d’excellents résultats mais 3 des 6 mauvais résultats de la série.

7 patients ont eu une méniscectomie interne itérative mais il est à noter qu’aucune lésion secondaire n’est survenue sur les ménisques qui avaient été notés sains lors de l’intervention.

Les paramètres influençant le résultat fonctionnel sont d’une part la laxité clinique (p=0,003), et d’autre part le délai accident-intervention puisque celui-ci est de 15,6 mois pour les excellents résultats contre 25,5 pour les autres (p<0,05).

Les autres paramètres corrélés au résultat fonctionnel sont le contrôle de la translation en Lachman actif et également le positionnement fémoral du transplant.(p=0,02)

Le résultat radiologique sur le contrôle de la laxité montre que celle-ci passe de 2,6 à 1 mm en appui monopodal et de 4,3 à 2,1 en Lachman actif.

Ce contrôle de la laxité est bien sûr corrélé au Lachman clinique; de même les patients présentant un ressaut bâtard ont un contrôle de la laxité significativement moins bon que ceux ne présentant aucun ressaut.

Les mêmes constatations se retrouvent au niveau de la stabilité ou du résultat fonctionnel global puisque les excellents résultats ont un contrôle de 60,7 % comparés aux autres avec un contrôle de seulement 36,6 %.

En résumé, nous pouvons dire que le résultat fonctionnel de notre série dépend essentiellement de 2 grands paramètres.

D’une part, le délai accident-intervention ; d’autre part, le contrôle de la laxité, que celui-ci soit clinique ou radiologique, lui-même en rapport avec le positionnement fémoral du transplant.

Ces résultats soulignent l’importance de la conservation du ménisque interne avec comme on l’a vu, les bons résultats notés par les méniscectomies internes partielles économiques mais les résultats plus aléatoires des désinsertions périphériques suturées. Par ailleurs, l’absence de lésion secondaire sur les ménisques sains souligne le rôle de protection joué par la greffe à ce niveau.

Les résultats précoces de la greffe du LCA sous arthroscopie nous semblent encourageants mais confirment la nécessité absolue de la préservation du capital méniscal lors de l’intervention.

l’analyse des échecs et des résultats anatomiques incomplets constatés chez certains patients (laxités évoluées, réinsertions méniscales, recurvatum...), nous incite, dans ces cas, à associer à la greffe une plastie extra-articulaire de type Lemaire.

Une étude prospective (Kenneth Jones isolé versus Kenneth Jones-Lemaire ) est actuellement en cours. Celle-ci devrait nous permettre de mieux cerner les indications respectives de ces deux techniques dans le traitement des laxités antérieures chroniques.